Председателю правления
Русского литературного клуба
Кравчуку Дмитрию Владимировичу
Заявление
Прошу принять меня в Русский литературный клуб. Поддерживаю его цели и задачи,
обязуюсь соблюдать литературные этические нормы.
Ваш логин: на сервере: ; Стихи.ру ; Проза.ру
;;;;;;;;;;;;;;;;;;
(логин указывается печатными латинскими буквами, не путайте его с именем для публикации)
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Паспорт серия: ........................ номер: ........................................................
Кем выдан:
Код подразделения: .................... Дата выдачи: «....» ................. ......... г.
Адрес проживания:
Телефон: ……………………….. Дата рождения: «....» ................. ......... г.
Подпись: .................... Дата заполнения анкеты: «....» ................. ......... г.
Результаты проверки паспорта
(корешок заполняется сотрудником Русского литературного клуба)
Паспорт проверен, данные указаны правильно. «....» ................. ........ г.
ФИО сотрудника: .............................................. Подпись: ..........................
Заявление вместе со сканкопией паспорта передается на проверку
Председателю правления РО Псковского РЛК - Марине Гербер