ГОСУДРАСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ.
КАФЕДРА ФИЛОСОФИИ И СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫХ ДИСЦИПЛИН
РЕФЕРАТ
на тему
«НЕЙРОФИБРОМАТОЗ 1 ТИПА (БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА),
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВОПРОСА».
Выполнил: Проверил:
заочный аспирант кафедры заведующий кафедрой,
молекулярной генетики человека д.ф.н., профессор
Учреждения Российской академии наук Азаматов Д.М.
Института биохимии и генетики
Уфимского научного центра РАН
Мустафин Рустам Наилевич
Уфа – 2011
ПЛАН РАБОТЫ.
1. Введение.
2. История вопроса.
3. Современная концепция вопроса.
4. Заключение.
5. Список использованной литературы.
ВВЕДЕНИЕ.
Нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклингхаузена) – наследственное (аутосомно-доминантное) заболевание с распространенностью 1 на 3500 населения, характеризующееся развитием множества доброкачественных опухолей (нейрофибром) на теле и во внутренних органах пораженных, зачастую уродующих их внешность; гиперпигментными пятна на коже цвета кофе-с-молоком и опухолями радужной оболочки глаза (узелки Лиша). Другими частыми проявлениями болезни являются задержка умственного и физического развития, скелетные аномалии (сколиоз, псевдоартрозы трубчатых костей), глиомы зрительных нервов. [10].
Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику нейрофиброматоза I типа в раннем детском возрасте. Таким образом, с рождения или первых лет жизни могут существовать лишь некоторые признаки нейрофиброматоза I типа, такие как крупные пигментные пятна, плексиформные нейрофибромы, скелетные дисплазии. Другие симптомы могут проявиться значительно позднее (к 5–15 годам). При этом степень выраженности клинических проявлений, течение и быстрота прогрессирования нейрофиброматоза I типа у разных больных неодинаковы и колеблются в широких пределах. В настоящее время не установлено, чем обусловлены такие различия. Нейрофибромы (дермальные, гиподермальные, плексиформные) представляют собой наиболее выраженное проявление болезни Реклингхаузена, их количество иногда достигает нескольких тысяч; плексиформные нейрофибромы могут быть гигантскими, массой более 10 кг. Эти косметические дефекты, как правило, больше всего беспокоят пациентов, даже имеющих системные заболевания. Кроме того, нейрофибромы, особенно плексиформные, связаны с повышенным риском озлокачествления. При локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице они приводят к нарушению функций прилегающих органов. Например, в сентябре 2000 года в отделении наследственных заболеваний кожи ЦНИКВИ был консультирован больной мальчик 8 лет, прибывший из Брянской области в Москву для оперативного лечения по жизненным показаниям; гигантская плексиформная нейрофиброма располагалась в верхнем средостении, деформировала нижнюю 1/3 шеи и являлась причиной затрудненного дыхания и пароксизмальной тахиаритмии. О развитии нейрофибром известно немногое. Время от времени растет их количество и размеры в ответ на различные стимулы, среди которых ведущее место занимают гормональная перестройка организма: пубертатный возраст, период беременности или после родов, а также перенесенные травмы или тяжелые соматические заболевания [2].
Причина нейрофиброматоза 1 типа – гетерозиготная мутация гена NF1, расположенного на хромосоме 17q11.2. Данное заболевание не только медицинская проблема в связи с высоким риском развития у больных злокачественных опухолей (в 5000 раз выше в сравнении с общей популяцией) [23] и миелолейкоза (в 500 раз выше) [14], и высокой частотой встречаемости, но и социальная. Так как развивающиеся на теле больных искажающие их внешность опухоли наносят серьезный моральный вред пораженным, их родственникам и всем окружающим людям, обществу в целом. Изучение нейрофиброматоза 1 типа перспективно для дальнейшего развития многих областей медицины. Значительная вариабельность клинических проявлений болезни говорит о том, что помимо конкретного генетического дефекта в развитии патологии участвуют другие механизмы, связанные с индивидуальной особенностью всего генома индивида, а также особенностями его иммунной системы. Клинические проявления заболевания отличаются даже у членов одной семьи, несущих одну и ту же мутацию. Если учесть, что особенности «информационной» ДНК у членов одной и той же семьи мало отличаются, данная особенность заболевания наводит на мысль о влиянии на патогенез нейрофиброматоза 1 типа других структур – наиболее вероятно – «избыточной» ДНК, функция которой на сегодняшний день недооценивается (хотя индивидуальные особенности «избыточной» ДНК широко применяются в медицине, криминалистике, генетике – для определения отцовства, генетической идентификации личности, анализа переселения народов и т.д.). Исследование иммунопатологических процессов при нейрофиброматозе 1 типа открывает перспективы для развития многих вопросов иммунологии, вплотную пересекая данную науку с молекулярной генетикой и клиническими дисциплинами. Так как не выявлено корреляций между типом мутации и клиническими проявлениями данного заболевания, изучение иммунной системы больных со стертыми формами заболевания дает основание поиска эффективных методов борьбы с болезнью с иммунологических позиций.
По некоторым оценкам в мире насчитывается от 2 до 3 миллионов больных нейрофиброматозом 1 типа. При этом в половине случаев заболевание развивается в результате образования новых мутаций, предугадать появление которых невозможно. Это обусловлено чрезвычайно высокой частотой возникновения мутаций в гене нейрофиброматоза 1 типа (NF1). Скорость возникновения мутаций в гене NF1 по крайней мере на два порядка выше, чем в других локусах, и составляет 10-4 на ген [7]. То есть риск развития болезни Реклингхаузена у ребенка здоровых родителей приблизительно 1:7000, что составляет 0,014% - довольно высокий риск, и «под ударом» может оказаться каждый. Учитывая ухудшающуюся экологическую обстановку в мире и растущую распространенность наследственных болезней острота данной проблемы все более возрастает. Тем более что, несмотря на изученность заболевания на клиническом и молекулярно-генетическом уровнях в настоящее время нет эффективных методов борьбы с этим тяжелым недугом, что дает основу для дальнейших исследований.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА.
Спорадические описания пациентов с кожными опухолями, которые являются одним из отличительных признаков нейрофиброматоза, появились в трактате «История Монстров» в 1642 году. Заболевание описано Тилезиусом в 1792 году. Однако первое полное научное описание клинических и морфологических изменений данного заболевания было сделано в 1882 году немецким патологоанатомом Фридрихом фон Реклингхаузеном. Описание патологии было сделано задолго до открытия ДНК. В связи с этим оно получило название «болезни Реклингхаузена». После определения генетических причин возникновения термин стал устаревать. Считается, что известный своими уродствами Джозеф Меррик по прозвищу «человек-слон» был болен нейрофиброматозом 1 типа. Известный фильм Дэвида Линча «Человек-слон» о тяжелой судьбе Джона Меррика демонстрирует, насколько тяжелыми могут быть изменения внешности у больных [3].
До выявления генетической природы данной патологии длительное время существовало множество гипотез и теорий происхождения данного заболевания. Распространенными теориями возникновения нейрофиброматоза 1 типа были эндокринная, дизонтогенетическая и неврогенная. Причем в некоторых современных литературных данных до сих пор встречаются данные теории при объяснении этиологии заболевания. Данное обстоятельство говорит о недостаточной освещенности вопроса в некоторых отраслях медицины, о необходимости публикации большего количества монографий на данную тему и внедрении изучения болезни на большинстве кафедр медицинских ВУЗов и Институтах Последипломного Образования врачей.
Первое картирование и идентификация гена нейрофиброматоза 1 типа проведено Berker D. в 1987 году. Данным исследователем при генетическом анализе 15 семей с периферической формой болезни Реклингхаузена было показано, что болезнь косегрегирует с сателлитной альфоидной ДНК, локализованной в центромерном районе хромосомы 17 [6]. В дальнейшем двумя независимыми исследователями были обнаружены сбалансированные транслокации у больных нейрофиброматозом: Schmidt M. – между хромосомами 17 и 22 [20], Ledbetter D. – между хромосомами 17 и 1 [17]. В каждой из этих транслокаций точка разрыва 17-й хромосомы была локализована в идентичной цитогенетической области 17q11.2.
В последующем создается международный консорциум для поиска ДНК-маркеров, сцепленных с геном NF1. В данный консорциум входят 8 исследовательских групп. Было выявлено более 30 ДНК-маркеров, локализованных в перицентрическом районе хромосомы 17. Результаты работы которых опубликованы в 11 статьях Am. J. Hum. Genet. за 1989 год [8].
Выявленные маркеры были использованы для проведения генетического анализа в 142 семьях, насчитывающих более 700 пораженных болезнью Реклингхаузена. По результатам данных исследований была составлена подробная генетическая карта области локализации гена NF1, определены ближайшие фланкирующие маркеры, расстояние между которыми не превышало 3 сантиморган. Молекулярный поиск гена перешел на уровень позиционного клонирования [12].
Последовательности ДНК, изолированные из области разрыва 17-й хромосомы, выявленных при транслокациях Schmidt M. – между хромосомами 17 и 22 [20], Ledbetter D. – между хромосомами 17 и 1 [17] в дальнейшем были использованы в качестве зондов для молекулярного анализа ДНК больных нейрофиброматозом 1 типа. Были выявлены четыре протяженные делеции размером 90 [21], 11, 40 и 190 тысяч пар оснований [22]. Каждая из выявленных делеций затрагивала крупную повсеместно экспрессирующуюся последовательность (NF1TL) размером приблизительно 13 тысяч пар оснований. У одного из больных со спорадической формой нейофиброматоза 1 типа в области NF1TL была идентифицирована инсерция размером 500 пар оснований. Анализ приведенных данных привел к доказательству идентичности гена NF1TL с геном NF1. Дальнейшие исследования позволили изолировать кодирующую часть (кДНК) гена NF1 [24] и определить ее нуклеотидную последовательность [18].
Исследованиями Gutmann D. [13] с использованием синтетических пептидов были получены антитела на различные антигенные детерминанты белкового продукта NF1, при помощи которых был идентифицирован белок с молекулярной массой 250 кД во всех исследованных тканях и клеточных линиях. Антителами, полученными на пептид, кодируемый фрагментом кДНК гена NF1, удалось выявить специфический 220-кД белок, обильно экспрессирующийся в спинном мозге. Данный белок был назван нейрофибромином [9].
Изучение заболевания на генетическом уровне продолжается. Генетиками большинства стран мира проводится поиск мутаций в гене NF1 у больных нейрофиброматозом 1 типа, изучение продукта гена – нейрофибромина – его функциональных и структурных особенностей в норме и патологии.
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВОПРОСА.
В настоящее время в мире выявлено 935 различных мутаций в гене NF1, согласно базе данных мутаций генов человека (http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/mg/search/120231.html).
Приоритет исследований нейрофиброматоза 1 типа принадлежит зарубежным ученым. Выявление мутаций в гене NF1 и прямая ДНК-диагностика NF1 значительно затрудняются гигантским размером гена, высокой частотой мутаций de novo, фактическим отсутствием мажорным мутаций, а также наличием большого числа гомологичных локусов. Принимая во внимание тот факт, что абсолютное большинство мутаций NF1 приводят к синтезу «усеченного» нейрофибромина, мутационный анализ проводится в первую очередь на РНК-/белковом уровне с помощью PTT-метода (англ. PTT – protein truncation test): из мРНК лейкоцитов крови путем обратно-транскриптазной ПЦР амплифицируют отдельные участки кДНК, встраивают их в экспрессорную систему и анализируют образующийся белковый продукт. Данный метод может дополняться целым рядом других традиционных технологий мутационного скрининга: SSCP (анализ конформационного полиморфизма однонитевых ДНК), гетеродуплексный анализ, градиентный денатурирующий гель-электрофорез, блот-гибридизация, прямое секвенирование отдельных экзонов гена, а также (с учетом вероятности хромосомных перестроек) флуоресцентная гибридизация in situ и цитогенетический анализ. Использование различных комбинаций перечисленных методов позволяет выявить мутации в гене NF1 в 47-95% случаев [4].
На сегодня существует несколько национальных организаций, оказывающих поддержку людям, больным нейрофиброматозом. Основные из них:
- Детский опухолевый фонд (The Children's Tumor Foundation (CTF)) - некоммерческая организация, деятельность которой направлена на лечение нейрофиброматоза в Соединенных Штатах Америки;
- Корпорация Нейрофиброматоз (Neurofibromatosis Inc) - некоммерческая организация, осуществляющая поддержку людей, больных нейрофиброматозом в США;
- Кафе нейрофиброматоз (Neurofibromatosis Cafe) - некоммерческая организация, которая предоставляет больным на нейрофиброматоз все возможные знания о течении заболевания, методах и т.д., действует на территории США;
- Фонд «Маленькая лягушка» (Little Frog Foundation) - это некоммерческая организация, деятельность которой направлена на предоставление всей возможной информации о NF1, NF2 больным и членам их семей, действует на территории Австралии.
- NF KONTAKT.be - некоммерческая организация, предоставляющая информационные ресурсы о работниках образовательных и медицинских учреждений, занимающихся проблемами NF1, NF2 и опухолево-связанного нейрофиброматоза в Бельгии и обеспечивает осведомленность и поддержку больным нейрофиброматозом в Европе.
Функционирует Национальный Фонд Нейрофиброматоза. Люди, которые подозревают у себя нейрофиброматоз могут быть направлены или самосотоятельно обратиться в данную организацию по телефону 800-323-7938, или через веб сайт по адресу www.nf.org, или написать письмо NNFF@nf.org.
В Российской Федерации работа по идентификации мутаций в гене NF1 у больных нейрофиброматозом 1 типа проводится на базе ГУ Медико-генетического научного центра РАМН г.Москвы (Дрозд О.В. с соавторами [5]). Результаты проведенной работы опубликованы в журнале Медицинская генетика 2005 - Т.4 – N.7: использовались образцы ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической крови 10 неродственных пациентов (7 спорадических и 3 с семейным анамнезом) с клиническим диагнозом NF1. Обнаружено 6 мутаций: практически полный спектр мутаций, характерных для NF1, представленных микроделециями и микроинсерциями (192-195dupTGTT, 4973-4978delTCTATA и 5459delA), миссенс-мутациями (5498 T;A), мутациями сайтов сплайсинга (IVS2+1delGTGA) и большими структурными перестройками: NF1-делеция области маркеров TAGA/TAGGint27a и GTint38. Из шести представленных мутаций четыре описаны впервые [1].
В Республике Башкортостан с населением 4050989 человек в Медико-Генетической Консультации Республиканского Перинатального Центра Республики Башкортостан, по данным на сентябрь 2011 года, состоят на учете 238 больных нейрофиброматозом 1 типа из 192 семей. Распространенность заболевания в РБ составила в среднем 4,7 на 100 тысяч человек, что значительно ниже данных мировой статистики (20 – 50 на 100 тысяч человек). Отмечается неравномерное распределение заболевания на территории РБ. Болезнь зарегистрирована в 38 административных районах из 54 и в 18 городах из 21. Анализ данных свидетельствует о широком разбросе значения распространенности НФ1 – от 2,3 до 14,8 на 100 тысяч человек. Минимальные показатели распространенности – менее 3 на 100 тысяч человек выявлены в городе Ишимбай; Абзелиловском и Баймакском районах. Наивысшие показатели – более 13 на 100 тыс. чел. – зарегистрированы в Мишкинском и Нуримановском районах. В целом, 117 семей (61%) из РБ являются жителями городов и 75 (39%) – сельскими жителями. При численности городского населения в РБ 2626,3 тыс. чел. (64,2%) и сельского соответственно 1446 тыс. чел. (35,8%) доля больных среди жителей городов Республики по отношению к доле больных среди сельских жителей не достигает статистически значимой разницы (;2=0,9; df=1; р=0,34).
Спорадические случаи составили 55%. Распределение больных по полу выглядит следующим образом: 107 мужчин (45%) и 131 женщин (55%); соотношение составляет 1:1,2. При численности мужского и женского населения 1915,4 тыс. чел. (46,8%) и 2176,9 тыс. чел. (53,2%) соответственно в РБ различие в распределении заболевания по полу не достигает статистически значимой разницы (;2=0,26; df=1; р=0,6).
По этническому составу больные с нейрофиброматозом 1 типа распределяются следующим образом: татары – 31,9%, русские - 20,7%, башкиры - 14,8%, марийцы - 6%, чуваши - 3%, немцы - 1,5%, мордва - 1,5%, белорусы - 0,7%, украинцы - 0,7%. 19% больных нейрофиброматозом 1 типа составили метисы от межнациональных браков.
Проведенные на базе Учреждения Российской академии наук Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН исследования на сегодняшний день идентифицировали ранее не описанные внутриэкзонные мутации в 8 экзонах: 2 нонсенс (1278 G>A p426Trp-Term, 4537 C>T p1513Arg-Term), 6 миссенс (397 G>C p133Glu-Gln, 790 G>A p264Ala-Thr, 2990 G>C p997Arg-Trp, 3050 A>C p1017Gln-Pro, 3566 A>G p1189Gln-Arg, 4063 T>C p1355Ser-Pro) мутации ; 4 мутации сайтов сплайсинга (10cIVS+33 A>C, 22IVS-25 A>C, 23IVS-1 G>A (CS072251), 33IVS+5 C>A) у 6 больных, одна из которых (23IVS-1 G>A (CS072251)) описана ранее; 4 полиморфизма в 4-х экзонах (1674 T>C p558Ile, 2862 T>C p954Thr, 2877 A>G p959Gln, 2898 T>C pAla) у 7 больных из 7 семей; 3 интронные замены (22Int-16T>C (rs17880825), 33Int-46 G>C (rs17881285), 54Int+20 (rs55747230)) у 3 больных из 3 семей, ранее описанные.
Все больные с идентифицированными внутриэкзонными мутациями и мутациями сайтов сплайсинга в гене NF1 характеризуются выраженными клиническими проявлениями нейрофиброматоза 1 типа – множественными кожными и подкожными нейрофибромами, множественными пигментными пятнами на теле. Корреляций между типом мутации и клиническими особенностями заболевания у данных больных не определено.
По данным Шнайдер [3] нейрофиброматоз 1 типа в России намного чаще встречается, чем диагностируется. Это связано с тем, что лица, имеющие факультативные, неспецифические клинические признаки, не учитываются врачами первичного звена здравоохранения (педиатрами, семейными врачами, участковыми терапевтами), а больные с облигатными признаками довольно часто курируются врачами разных специальностей с синдромами, не являющимися нозологическими формами [3]. Указанное обстоятельство приводит к выводам о необходимости проведения работы по освещению данной проблемы для врачей любых специальностей с целью ранней диагностики болезни и предотвращения возможных осложнений. Наиболее перспективным путем решения проблемы является централизованный подход со стороны министерств культуры, образования и здравоохранения.
Изучение заболевания продолжается, в диагностике заболевания, помимо молекулярно-генетических, большое значение имеет ранняя клническая диагностика, так как скрининговая диагностика, наподобие фенилкетонурии, нейрофиброматоза 1 типа невозможна из-за сложности выявления мутаций в гене. При постановке клинического диагноза NF1 необходима консультация узких специалистов: невролога, офтальмолога, дерматолога, хирурга (по показаниям — онколога), нейрохирурга, генетика. Важно лично осмотреть как можно больше родственников, если в семье обнаружен хотя бы один человек с пятнами на коже цвета кофе с молоком или при наличии указаний в генеалогическом (семейном) анамнезе на члена(ов) семьи с верифицированным (или предполагаемым) диагнозом NF1, учитывая аутосомно-доминантный тип наследования и высокую пенетрантность заболевания. Если в такой семье имеются дети или подростки, необходима их диспансеризация, так как для NF1 характерны появление и нарастание клинической симптоматики с возрастом.
При постановке диагноза NF1 рекомендуется использовать Диагностические критерии, рекомендованные Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу (National Institutes of Health Consensus Development Conference on Neurofibromatosis). Согласно этим критериям, NF1 может быть диагностирован при наличии у больного не менее 2 из следующих признаков:
- не менее 5 пигментных пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм у детей до пубертатного возраста и не менее 6 пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном возрасте;
- две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;
- веснушчатость в подмышечных или паховых складках;
- дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без него;
- глиома зрительного нерва;
- два узелка Лиша на радужке и более при исследовании с помощью щелевой лампы;
- наличие у родственников первой степени родства признаков нейрофиброматоза 1 типа по тем же критериям [4].
Среди дополнительных методов диагностики подчеркивается важность проведения КТ и МРТ головного и спинного мозга (в динамике, с интервалом в 1–2 года), рентгенографии крыльев клиновидных костей, позвоночника и длинных костей (верхних и нижних конечностей), биопсии нейрофибром, исследования органа зрения. Клиническое значение имеют так называемые «неопознанные светящиеся объекты» (англ. «unidentified bright objects» — UBOs), выявляемые при проведении МРТ головного мозга у детей с сомнительным нейрофиброматозом. Эти гиперинтенсивные очаги, типичные для ранних стадий развития NF1, обычно выявляемые в Т2-взвешенном режиме, могут визуализироваться в области зрительных трактов, базальных ганглиев, ствола головного мозга, мозжечка или коры больших полушарий и обычно не показывают никакого масс-эффекта. Они не визуализируются в Т1-взвешенном режиме МРТ и при КТ головного мозга. UBOs соответствуют зонам спонгиоформной (губчатой) миелопатии. Они могут исчезать с возрастом и более патогномоничны для детей, чем для взрослых, больных NF1. Некоторые авторы считают, что выявление, число, объем и место расположения UBOs коррелируют с выраженностью когнитивных нарушений и трудностей обучения при NF1, однако подобные исследования были непоследовательны и носили фрагментарный характер. При МР-ангиографии церебральных сосудов могут выявляться аномалии развития (чаще стенозы или окклюзии) внутренней сонной, средней мозговой или передней мозговой артерий. Могут выявляться также маленькие телеангиоэктатические сосудистые сплетения вокруг зон стеноза церебральных артерий в виде так называемых «облачков табачного дыма» (англ. puff of smoke; синоним яп. moya-moya) при церебральной ангиографии [3].
С расширением спектра предлагаемых коммерческих медицинских и косметических услуг значительно увеличилось число обращений больных, указывающих на появление новых опухолей (нейрофибром, неврином, шванном) после ятрогенных вмешательств. Речь идет об удалении опухолей с диагностической или лечебной целью различными методами, в том числе с помощью хирургического иссечения. К ятрогенным осложнениям также приводит назначение физиотерапевтических процедур при лечении различных соматических заболеваний, коррекции скелетных нарушений (всевозможных видов сколиоза, переломов) и нервно-мышечных расстройств (очень часто массаж по различным поводам назначается детям грудного возраста, когда диагностика нейрофиброматоза I типа зачастую невозможна из-за недостаточности клинических проявлений). Но часто заболевание прогрессирует и на фоне кажущегося благополучия. Положение осложняется тем, что у врачей нет возможностей приостановить развитие болезни [2].
Основной задачей научных исследований представляется разработка методов патогенетического лечения нейрофиброматоза I типа, позволяющих сдерживать появление новых и рост уже имеющихся опухолей, а также предотвращать развитие осложнений.
В настоящее время специфическая (патогенетическая) терапия нейрофиброматоза 1 типа находится на стадиях разработки. При нарушениях обучаемости и когнитивных нарушениях рекомендуется обучение детей и подростков в спецшколах и проведение социальной реабилитации пациентов. Опухоли являются причиной болевого синдрома и снижения функций. При выраженном болевом синдроме назначаются НПВС, неопиодные и опиоидные анальгетики, трициклические антидепрессанты (осторожно, ввиду риска провокации судорожного синдрома), топирамат, нейронтин (габапентин). Ортопедические операции показаны при наличии костных деформаций, сколиоза. Хирургические операции также проводятся при наличии болезненных нейрофибром, липом или папиллом больших размеров, а также при расположении опухолей в областях постоянной травматизации или опухолей, являющихся причиной косметического дефекта. Лучевая терапия и химиотерапия проводится в случаях малигнизации опухолей (от 3 до 20 % всех случаев нейрофиброматоза 1 типа) [3]. К сожалению, в ряде случаев хирургическое удаление опухолей провоцирует резкое прогрессирование заболевания, что ограничивает данный метод лечения.
Первая попытка патогенетического подхода к лечению была сделана V. Riccardi в 1987 г., когда он предложил длительное использование кетотифена (в дозе 2-4 мг в течение 1,5-3 лет) для стабилизации мембран тучных клеток, полагая, что именно дегрануляция этих клеток стимулирует рост опухолей. Однако лечение одним кетотифеном не принесло желаемых результатов: уменьшались субъективные ощущения болезненности и зуда в области нейрофибром, но какого-либо влияния на рост опухолей отмечено не было. Кроме того, при продолжительном приеме препарата наблюдалось снижение количества иммунокомпетентных клеток в периферической крови и ухудшение показателей иммунитета. Существуют различные точки зрения на роль тканевых базофилов в развитии нейрофибром. По мнению некоторых авторов, тучные клетки представляют собой эффекторные клетки противоопухолевого иммунитета [2].
В настоящее время одной из эффективно применяемых в клинике методик комплексной патогенетической терапии NF1 является методика, разработанная в ЦНИКВИ МЗ РФ г. Москвы. Учитывая то, что клеточный состав нейрофибром представлен шванновскими клетками, фибробластами, тучными клетками и лимфоцитами, а межклеточное вещество в активно растущих нейрофибромах, особенно плексиформных, - кислыми мукополисахаридами, для лечения НФ1, по данным Макурдумян [2], используются следующие препараты: стабилизатор мембран тучных клеток кетотифен по 2 – 4 мг, короткими курсами по два месяца. Чтобы избежать осложнений, в первые две недели приема препарата используется фенкарол по 10 – 25 мг три раза в день. В качестве антипролиферативного препарата применяется тигазон в дозе не менее 1 мг на килограмм массы тела или аевит до 600 000 МЕ с учетом переносимости. Также курсами применяется лидаза (мукополисахаридаза) в дозе 32 – 64 Ед в зависимости от возраста внутримышечно, через день, на курс 30 инъекций. В результате проводимой терапии, как правило, удается приостановить прогрессирование заболевания; наблюдается уменьшение (сморщивание) нейрофибром и неврином вплоть до полного исчезновения некоторых опухолей (особенно активно уменьшаются плексиформные нейрофибромы – на ранней стадии своего развития – и невриномы). Полученные результаты удовлетворяют исследователей и позволяют рекомендовать вышеуказанную методику патогенетического лечения нейрофиброматоза 1 типа для повсеместного применения [2].
Эффект от лечения комбинацией известных препаратов – задитена, тигазона (или аевита), лидазы говорит в пользу огромного значения иммунных взаимодействий в развитии клинических признаков заболевания – в частности – опухолей. Возможная причина эффективности лечения лежит в том, что к ретиноидам в повышенных дозах чувствительны клетки иммунной системы – нормализуется их дифференцировка; задитен, стабилизируя мембраны тучных клеток не только блокирует пути стимуляции усиленной пролиферации клеток, но и непосредственно влияет на функционирование тучных клеток. Лидаза – помимо фибринолитического свойства является фактором проницаемости, позволяя клеткам иммунной системы, проникать в структуру опухоли и оказывать специфическое противоопухолевое действие. Задитен, стабилизируя мембраны тучных клеток, редуцирует первичный очаг возникновения опухолей. Эффективность задитена в сочетании с ретиноидами и лидазой говорит в пользу предположения, что NF1+/- тучные клетки, мигрируя в ткани, при благоприятном микроокружении (в частности, клетки Шванна) образуют первичный очаг для формирования нейрофибром.
Экспериментальные исследования по патогенетической терапии NF1 в настоящее время достигли значительных успехов.
Терапевтические модели, направленные исключительно на восстановление нормальной активности Ras или их регулирующих эффекторов, могут быть недостаточными для клинического излечения опухолевой патологии при НФ1 [15]. Исследования Banerjee [5], проводившие клеточный много-количественный химический скрининг с использованием NF1-дефицитных клеток злокачественных опухолей периферических нервов (MPNST), выявили естественный продукт – cucurbitacin-I (JSI-124) – который ингибирует пролиферацию NF1-дефицитных клеток путем индуцирования апоптоза. Показано, что сигнальный трансдуктор и активатор транскрипции-3 (STAT3) – мишень для cucurbitacin-I ингибирования – гиперактивируется в NF1-дефицитных первичных астроцитах и клетках нервного гребня, клетках глиом мышей и клетках MPNST человека путем фосфорилирования Ser(727), ведущей к повышенной экспрессии циклина D1. STAT3 регулируется в NF1-дефицитных клетках человеческого происхождения TORC1- и Rac1-зависимым способом. Cucurbitacin-I ингибирует пролиферацию NF1-дефицитных клеток MPNST in vivo. STAT3 – новая молекула нейрофибромин/mTOR сигнальных путей [5].
Исследования McDaniel [19] предложили Pak1 – медиатор тучных клеток – в качестве ключевого узла MAPK-сигнальной сети и в качестве потенциальной терапевтической мишени для больных NF1. Pak1 – р21-активирующая киназа-1 – регулирующий медиатор Rac1/2, который вовлечен в позитивную регуляцию членов MAPK-пути; а также – модулятор клеточного роста и функционирования цитоскелета. Кроме того, Pak1 регулирует гиперактивную Ras-зависимую пролиферацию через Pak1/Erk пути, тогда как Pak1/p38-путь требуется для усиленной миграции NF1+/- тучных клеток. Потеря Pak1 коррегирует кожное аккумулирование NF1+/- мастоцитов на уровне, подобному здоровому организму [19].
Исследованиями Johannessen [16] выявлено, что mTOR пути значительно дерегулируются в NF1-дефицитных клетках опухолей человека. Существенно важно, что линии опухолевых клеток, выделенных у больных NF1, а также трансформированные по NF1-дефициту генно-инженерные клеточные системы высоко чувствительны к ингибитору mTOR рапамицину, что указывает на возможность использования рапамицина или его дериватов в терапии заболевания. NF1 является обязательным регулятором TSC2 и mTOR. TOR эволюционно является защитной серин/треонин протеинкиназой, регулирующей клеточный рост и пролиферацию у дрожжей, насекомых и млекопитающих. Дериваты рапамицина являются потенциальными терапевтическими агентами при различных видах злокачественных опухолей. Так как причиной NF1 является мутация единственного гена NF1 - это дает возможность применять дериваты рапамицина в качестве односторонней терапии данной патологии, как для предотвращения прогрессирования развития опухолей, так и для стимулирования их регрессии. По последним данным, mTOR пути активируются в подавляющем большинстве случаев при миелоидных лейкемиях (у непораженных NF1 людей). Более того, данные больные показали чувствительность к рапамицину, на основании чего можно прийти к выводу, что повреждение активации mTOR также является критическим для развития данного типа опухоли. Приведенные данные дают возможность сделать вывод о возможности применения данных агентов в лечении NF1-связанных миелоидных опухолей [15].
Исследования Feng-Chun [11] выявили, что для лечения плексиформных нейрофибром может использоваться вещество imatinib mesylate, которое ингибирует биохимические сигналы, генерируемые посредством c-abl, PDGF-; и c-kit рецепторы тирозин-киназы. Использование imatinib mesylate ингибирует онкостимулирующие функции мастоцитов и фибробласотов в опухолевом микроокружении [11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Нейрофиброматоз 1 типа – серьезная медицинская и социальная проблема. В настоящее время заболевание подробно изучено на молекулярно-генетическом и клиническом уровнях. Данной проблеме уделяется большое внимание в мире, существует множество национальных и других организаций, занимающихся социальной стороной вопроса. Естественно, больные и их родственники нуждаются в помощи психолога и поддержки со стороны общества и правительства. Изучение нейрофиброматоза 1 типа во многих отраслях науки, таким образом, имеет огромное значение как для самой науки, так и для всего человечества.
К сожалению, несмотря на большое количество исследований по поиску эффективных способов лечения нейрофиброматоза 1 типа в настоящее время в клинической практике используется пока только методика Макурдамян Л.А. Данная методика имеет ряд ограничений в связи с возникающими осложнениями и непереносимостью лекарственных препаратов (в особенности, лидазы) для применения и не приводит к полному излечению болезни. Описанные выше препараты (cucurbitacin-I, рапамицин, imatinib mesylate) проходят испытания только на экспериментальном уровне. Однако достигнутые успехи в изучении проблемы позволяют надеяться, что данная проблема в будущем будет решена, дав основу для перспективного развития многих медицинских отраслей.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Дрозд О.В., Бабенко О.В., Семячкина А.Н. и др. Разработка подходов к ДНК-диагностике нейрофиброматоза 1-го типа в России. // Медицинская генетика – 2005 - Т.4 – N.7.
2. Макурдумян Л.А. Нейрофиброматоз I типа. Проблемы диагностики и лечения. // Лечащий врач – 2001 - N10 - С.59-61.
3. Шнайдер Н.А. Нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклингхаузена). Учебное пособие для внеаудиторной работы клинических ординаторов. ; Красноярск: Изд-во ГОУ ВПО КрасГМА, 2007. ; 82 с.
4. Шнайдер Н.А. Нейрофиброматоз 1-го типа: этиопатогенез, клиника, диагностика, прогноз. // Международный неврологический журнал – 2007 – N.5(15).
5. Banerjee S., Byrd J.N., Gianino S.M. et al. The neurofibromatosis type 1 tumor suppressor controls cell growth by regulating signal transducer and activator of transcription-3 activity in vitro and in vivo. // Cancer Research – 2010 - Feb 15 - 70(4) – Р.1356-1366.
6. Barker D., Wright E., Nguen K. et al. Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the pericentromeric region on chromosome 17. // Science – 1987 – Vol.236 – P.1100-1102.
7. Clementi M., Barbujani G., Turolla L. Neurofibromatosis-1: a maximum likelihood estimation of mutation rate. // Human Genetics – 1990 – Vol.84 – P.116-118.
8. Collins F.S., Ponder B.A., Seizinger B.R. et al. Editorial: The von Recklinghausen neurofibromatosis region on chromosome 17 – genetic and physical maps come into focus. // The American Journal of Human Genetics – 1989 – Vol.44 – P.1-5.
9. Daston M.M., Scrable H., Nordlund M.et al. The protein product of the neurofibromatosis type 1 gene is expressed at highest abundance in neurons, Schwann cells, and oligodendrocytes. // Neuron – 1992 – Vol.8 – P.415-428.
10. Donarum E.A., Halperin R.F., Stephan D.A. Cognitive dysfunction in NF1 knock-out mice may result from altered vesicular trafficking of APP/DRD3 complex. // BMC Neuroscience – 2006 - Mar 8 – 7 – P.22.
11. Feng-Chun Y., Ingram D.A., Chen S. et al. Neurofibromin-deficient Schwann cells secrete a potent migratory stimulus for NF1+/- mast cells. // The Journal of Clinbcal Investigaton – 2003 – 112(12) – P.1851-1861.
12. Goldgar D.E., Green P., Parry D.M. et al. Multipoint linkage analysis in neurofibromatosis type 1: an international collaboration. // The American Journal of Human Genetics – 1989 – Vol.44 – P.6-12.
13. Gutmann D.H., Wood D.L., Collins F.S. Identification of the neurofibromatosis type 1 gene product. // Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA – 1991 – Vol.88 – P.9658-9662.
14. Hiatt K., Ingram D., Huddlesto H. et al. Loss of the NF1 tumor suppressor gene decreases fas antigen expression in myeloid cells. // American Journal of Pathology – 2004 – April - Vol.164 - N4.
15. Ismat F., Xu J., Lu M. et al. The neurofibromin GAP-related domain rescues endothelial but not neural crest development in NF1 -/- mice. // The Journal of Clinical Investigation – 2006 - N9 - V116 – P.2378-2384.
16. Johannessen C.M., Reczek E.E., James M.F. The NF1 tumor suppressor critically regulates TSC2 and mTOR. // Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA – 2005 - June 14 - 102(24) – P.8573-8578.
17. Ledbetter D.H., Rich D.C., O’Connell P. et al. Precise localization of NF1 to 17q11.2 by balanced translocation. // The American Journal of Human Genetics – 1989 – Vol.44 – P.20-24.
18. Marchuk D.A., Saulino A.M., Tavakkol R. et al. cDNA cloning of the type 1 neurofibromatosis gene: complete sequence of the NF1 gene product. // Genomics – 1991 – Vol.11 – P.931-940.
19. McDaniel A.S., Allen J.D., Park S.J. Pak1 regulates multiple c-Kit mediated Ras-MAPK gain-in-function phenotypes in Nf1+/- mast cells. // Blood – 2008 - Dec 1 – 112(12) – P.4646-4654.
20. Schmidt M.A., Michels V.C., Dewald G.W. Cases of neurofibromatosis with rearrangements of chromosome 17 involving band 17q11.2. // American Journal of Medical Genetics – 1987 – Vol.28 – P.771-777.
21. Upadhyaya M., Cherison A., Broadhead W. et al. A 90 kb DNA deletion associated with neurofibromatosis type 1. // Journal of Medical Genetics – 1990 – Vol.27 – P.738-741.
22. Viskochil D., Buchberg A.M., Xu G. et al. Deletions and a translocation interrupt a cloned gene at the neurofibromatosis type 1 locus. // Cell – 1990 – Vol.62 – P.187-192.
23. Wimmer K. Neurofibromatosis: the most frequent hereditary tumor predisposition syndrome. // Wien Med Wochenschr – 2005 – Jun - 155(11-12) – P.273-280.
24. Xu G., O’Connell P., Viskochil D. et al. The neurofibromatosis type 1 gene encodes a protein related to GAP. // Cell - 1990 – Vol.62 – P.599-608.